Kann man Brustkrebs auf beiden Seiten haben?

Die tastbare Gefahr

Sabine Schellerer

Auch wenn viele Frauen den Besuch beim Gynäkologen als unangenehm empfinden, sollte sich keine vor der alljährlichen Krebsvorsorge drücken. In jeder weiblichen Brust kann sich ein tückischer Knoten bilden, der wächst und wächst. Nur wer die bösartige Geschwulst möglichst früh aufspürt und direkt handelt, kann verhindern, dass der Tumor das Leben drastisch verkürzt.

Einmal im Jahr steht jeder Frau ab 30 eine Brustkrebs-Vorsorgeuntersuchung beim Gynäkologen zu. Geschickt tastet der Fachmann die Brust nach etwaigen Knoten ab und zeigt seiner Patientin, wie sie es zu Hause monatlich nachmachen kann. Diese Mühe ist absolut notwendig, wenn man bedenkt, dass die Mehrzahl aller Brusttumoren von den Patientinnen selbst entdeckt werden. Alle zwei Jahre sollte das Mammogramm ein Muss für Frauen von 50 bis 70 sein. Lässt das Röntgengerät keine eindeutige Diagnose zu, spüren hochauflösende Ultraschallgeräte winzige Strukturveränderungen im Brustgewebe und den Lymphknoten auf.

Mittlerweile kennen Fachleute eine ganze Palette an Risikofaktoren für Brusttumoren, zum Beispiel eine hohe Zykluszahl, das heißt die erste Regelblutung vor dem 12. und die letzte Regel nach dem 52. Lebensjahr, das erste Kind nach dem 30. Lebensjahr, aber auch Kinderlosigkeit, ionisierende Strahlen oder eine hormonelle Verhütung über mehrere Jahre. Ein weiterer Risikofaktor ist das Alter. Ab dem 40. Lebensjahr schnellt das statistische Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, in die Höhe: Etwa 80 Prozent aller Betroffenen sind 50 Jahre oder älter. Es ist eine Tatsache, dass die weiblichen Hormone einem Tumor in der Brust aktiv Vorschub leisten, allen voran die Estrogene. Weil es verschiedene Vertreter dieser Hormonspezies gibt, ist die Sache komplizierter als bisher angenommen. So kommt es nicht allein auf diese Botenstoffe an, sondern auch auf die Metabolite im Blut und das Verhältnis zueinander. Nach heutigem Kenntnisstand schützen 2-hydroxyliertes Estradiol und Estron vor Tumoren, während 4- und 16-alpha-hydroxylierte Verwandte deren Wachstum ankurbeln.

Ein Blick in die Familienchronik zeigt, dass manche Frau ein erhöhtes Risiko für Brusttumoren in die Wiege gelegt ist. Eine Verwandte ersten Grades mit Brustkrebs macht es zwei- bis dreifach, zwei Verwandte sogar fünffach wahrscheinlicher, dass auch die folgende Generation erkrankt. Inzwischen haben Forscher Gene identifiziert, die in dem Geschehen eine besonders aggressive Rolle spielen: BRCA-1 auf Chromosom 17 und BRCA-2 auf Chromosom 13 (BRCA = Breast Cancer Gen). Beide Gene bergen die Bauanleitung für Proteine, die den Krebs eigentlich im Keim ersticken sollen. Die Genmutationen bewirken, dass betroffene Frauen oft auch andere bösartige Tumore, beispielsweise Eierstockkrebs, entwickeln. Außerdem entstehen häufiger in beiden Brüsten gleichzeitig Tumore, was bei Brustkrebs eher untypisch ist. Die Frauen erkranken oft schon vor dem 40. Lebensjahr. 

Gene mit im Spiel

Im Deutschen Krebsforschungsinstitut entdeckten Wissenschaftler vor kurzem eine weitere genetische Vorbelastung: Mutationen auf dem Gen AKAP9 erhöhen das Risiko für den tückischen Krebs um durchschnittlich 17 Prozent. Wenn der Krebs in der Familie bereits vorkommt, steigt das Risiko sogar um 27 Prozent. Dennoch, eine belastende Genetik ist noch lange kein Todesurteil. Insgesamt 5 bis 10 Prozent aller Brustkrebs-Fälle führen Experten auf Genmutationen zurück. 

Ein anderer Zusammenhang hat einen weitaus größeren Einfluss: Übergewichtige Frauen erkranken häufiger an Brustkrebs als ihre schlanken Geschlechtsgenossinnen. Zudem entwickelt sich der Tumor bei Dicken wesentlich aggressiver. Frauen mit einem BMI über 30 erhöhen ihr individuelles Risiko, wohl weil Fettgewebe Estrogen produziert und dieses wiederum den Tumor speist. Daher macht es absolut Sinn, den Speckpolstern zu Leibe zu rücken. Auch Alkohol gehört zu den Risikofaktoren. Einer britischen Studie zufolge erhöhen sechs »harte« Getränke pro Tag das Risiko um 46 Prozent. 

Nachtarbeit als Risikofaktor

Vielen Frauen unbekannt dürfte der Einfluss des Melatonins sein. Wenn es dunkel wird, schüttet die Zirbeldrüse vermehrt das »Schlafhormon« Melatonin aus. Bleibt der Mensch dagegen dem Licht auch nachts ausgesetzt, sinkt der Blutspiegel des Müdemachers über eine längere Zeitspanne auf ein niedriges Niveau, dadurch steigen die Estrogenspiegel an. Einer US-amerikanischen Untersuchung zufolge macht häufiges Arbeiten während der dunklen Tageszeit Brustkrebs wahrscheinlicher. Hier sind vor allem die Frauen gefährdet, die häufig und über lange Zeit Nachtschichten machen müssen. 

Den meisten Frauen bekannt ist der Abbruch eines Studienarms der Women`s Health Initiative im Juli 2002. Die umfangreiche Untersuchung sollte eigentlich belegen, dass sich die Hormontherapie bei Frauen in den Wechseljahren positiv auf ihr Herzinfarkt- und Osteoporose-Risiko auswirkt. Leider zu einem extrem hohen Preis: Das Brustkrebsrisiko in der Hormongruppe war signifikant gestiegen.

Kombination entscheidend

Zunächst wurden die Estrogene verdächtigt, doch eine 2003 publizierte Nachauswertung der Studie ergab, dass die Kombination aus Estrogen plus Gestagen das Brustkrebsrisiko erhöhte. Bei den Frauen, die die Kombination erhielten, war der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits wesentlich weiter fortgeschritten als in der Placebogruppe. 

Darüber hinaus waren die Wucherungen voluminöser (1,7 cm im Vergleich zu 1,5 cm), und regionale Lymphknoten waren mit 25,9 Prozent im Vergleich zu 15,8 Prozent wesentlich häufiger mitbetroffen. Außerdem zeigte sich, dass das Risiko für das Karzinom umso größer war, je länger die Frauen die Hormonpillen eingenommen hatten: Nach einer Metaanalyse erhöhte sich das relative Risiko nach mehr als 5 Jahren permanenter Einnahme um 35 Prozent. Die gute Nachricht: Nach dem Absetzen der Medikation erreicht der Wert nach einigen Jahren wieder das normale Niveau. 

Was bei den Estrogenen eindeutig nachgewiesen ist, lässt sich nicht auf Phyto-Estrogene übertragen. Lediglich in Zellkulturen und wissenschaftlich fragwürdigen Mäuse-/Rattenmodellen wollen Forscher eine Förderung des Krebswachstums durch Isoflavone beobachtet haben. Dem wiedersprechen epidemiologische Untersuchungen, in denen die Ernährung mit isoflavonreichen Sojaprodukten in vielen Fällen das Krebsrisiko minderte. So lange die Studienlage nicht eindeutig ist, bewertet das Bundesamt für Risikobewertung den Hormonersatz durch Phyto-Estrogene kritisch. 

Organerhaltende Behandlung

Vor nicht allzu langer Zeit bedeutete die Diagnose Brustkrebs für die betroffene Frau die Totalentfernung der befallenen Brust (Halsted-Operation). Heute sind solche radikalen Methoden eher selten. Vielmehr setzen Onkologen derzeit bei bösartigen Tumoren in der Brust auf die wenig invasive und organerhaltende Chirurgie, die durch die adjuvante Systemtherapie ergänzt wird. Dazu gehören die computertomographisch gesteuerte Bestrahlung sowie die Arzneimitteltherapie.

Alle genannten Maßnahmen verketten die Onkologen interdisziplinär und schneiden sie individuell auf die Patientin zu. Der Erfolg der adjuvanten Systemtherapie nach der brusterhaltenden Operation ist derart überragend, dass die Ärzte nur bei äußerst geringem Rezidivrisiko darauf verzichten. Die Gefahr eines Rezidivs schätzen Experten unter anderem dann als sehr unwahrscheinlich ein, wenn die Frau jünger als 35 ist, der Tumor höchstens 2 cm groß war und die Lymphknoten nicht befallen waren. Zwei weitere Bedingungen, keine adjuvante Therapie durchzuführen, betreffen den Primärtumor: Er darf den humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor 2 (HER2 = human epidermal growth factor receptor 2) nicht überexprimieren und daher nicht besonders aggressiv wachsen sowie nicht von neugebildeten Blutgefäßen versorgt werden (vasculäre Invasion).  

Welche Medikamente der Arzt am Ende auswählt, hängt davon ab, ob sich bereits Metastasen gebildet haben, ob der Tumor hormonempfindlich ist, ob die Risiken der Behandlung vertretbar sind und in welcher körperlichen und psychischen Verfassung sich die Patientin befindet. 

Chemotherapie als erste Option

Zytostatika sind die Mittel der Wahl in der adjuvanten Chemotherapie nach der Operation sowie bei hormonunempfindlichen Tumoren oder Metastasen. Aber auch in der neoadjuvanten Therapie haben sich Chemotherapeutika bewährt, um die Tumormasse noch vor der Operation zu verkleinern. Die eingesetzten Arzneistoffe sind Zellgifte, die maligne Zellen schädigen, normale dagegen weitestgehend verschonen. Leider geht diese Theorie in der Praxis nicht immer auf: Die eingesetzten zytotoxischen Arzneistoffe schädigen ebenfalls Zellen, die sich rasch teilen, zum Beispiel des Knochenmarks, der Schleimhäute, Haare und Haut. Da auch die körpereigene Immunabwehr nach und nach ihre Schlagkraft verliert, erkranken die Patientinnen oft an Pilzinfektionen oder bakterieller Lungenentzündung. Krebskranke berichten über Aphthen im Mund, Übelkeit, Brechreiz, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und allgemeine Schwäche und erleben beschämt, wie sie ihre Haare verlieren. 

Der Fachmann unterscheidet Antimetabolite, Alkylantien, Anthracycline, Topoisomerase-Hemmstoffe und Mitosehemmstoffe. Antimetabolite wie Gemcitabin, Methotrexat und 5-Fluorouracil hemmen die Nucleotid- und DNA-Synthese, Alkylantien wie Cisplatin und Cyclophosphamid binden an die DNA und stören deren Replikation und Transkription, indem sie sie chemisch modifizieren. Anthracycline wie Doxorubicin, Epirubicin und Mitoxantron bewirken darüber hinaus DNA-Unterbrechungen und Strangbrüche und steigern die Durchlässigkeit der Membranen. Topoisomerase-Hemmstoffe wie Etoposid verhindern die DNA-Replikation, und die Mitosehemmstoffe wie Taxane und die Vinca-Alkaloide attackieren die Strukturen des Spindelapparates und unterbinden so die Zellteilung. 

Im Kampf gegen Resistenzen

Um die Gefahr der Resistenzbildung so lange wie möglich hinauszuzögern und die Wirkung der einzelnen Arzneistoffe zu steigern, ohne dass ihre Toxizität zunimmt, kombinieren Onkologen mehrere Zytostatika miteinander. Beispielsweise ist derzeit das Standardregime für rezidivgefährdete Frauen die Dreifachkombination FEC (5-Fluorouracil + Epirubicin + Cyclophosphamid), die sie sechs Therapiezyklen lang erhalten. Die Dreierkombination CMF (Cyclophosphamid + Methotrexat + 5-Fluorouracil), eine der ersten Kombinationstherapien bei Brustkrebs, eignet sich auch heute noch für Patientinnen mit eher niedrigem Rezidivrisiko. 

Endokrine Therapie

Bei hormonempfindlichen Karzinomen der Brust setzen Onkologen adjuvant die sogenannte endokrine Therapie ein. Als Arzneistoffe stehen ihnen zur Verfügung: GnRH-Analoga (GnRH = Gonadotropin-Releasing-Hormon), Gestagene, der Estrogenrezeptormodulator Tamoxifen und Aromataseinhibitoren. Das Alter der Patientin ist unter anderem entscheidend dafür, welchen Arzneistoffe der Arzt verordnet. Frauen in der Prämenopause erhalten meist GnRH-Analoga wie Goserelin und Leuprorelin, um die Hormonproduktion in den Eierstöcken zu unterdrücken. Die sicherste Methode ist zwar die Entfernung der Eierstöcke (Ovarektomie), diesen Eingriff führen Ärzte bei Frauen im gebärfähigen Alter jedoch selten durch.

Gestagene und der Estrogenrezeptormodulator Tamoxifen eignen sich für Patientinnen in der Prä- und Postmenopause, die Aromataseinhibitoren für die Postmenopause. Nach der alleinigen endokrinen Behandlung in der Prämenopause mit einem GnRH-Agonisten für die Dauer von zwei Jahren, müssen die Patientinnen anschließend fünf Jahre lang den selektiven Estrogenrezeptormodulator Tamoxifen in einer Dosierung von 20 mg täglich einnehmen. 

Aromatasehemmer für ältere Frauen

Zur Zeit verordnen Mediziner Aromatase-Inhibitoren wie Anastrozol, Letrozol und Exemestan ausschließlich postmenopausalen Frauen in drei Situationen: 

• wenn Tamoxifen kontraindiziert ist oder die Patientin die Substanz nicht verträgt (= up-front-Therapie), 

• wenn eine zwei- bis dreijährige Tamoxifen-Medikation vorausging und der Aromataseinhibitor bis zu einer Gesamtbehandlungszeit von fünf Jahren folgen soll (= switch-Therapie) und 

• wenn nach fünf Jahren Tamoxifen-Gabe die endokrine Behandlung weitere fünf Jahre mit einem Aromataseinhibitor fortgesetzt werden soll (= extended adjuvante Therapie). 

Bezogen auf die Nebenwirkungen macht die Hormontherapie den Patientinnen etwas weniger Probleme als die Behandlung mit Zytostatika. Allerdings leiden die Frauen sehr häufig unter Hitzewallungen, Schweißausbrüchen und Schlafstörungen.

Neulinge auf dem Markt

Der monoklonale Antikörper Trastuzumab  ist zur Behandlung von Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs zugelassen, deren Tumoren HER2 überexprimieren. Moderne Leitlinien empfehlen den Arzneistoff bei Frauen mit gesicherter HER2-Überexpression für die Dauer eines Jahres im Anschluss an eine Chemotherapie. Der Arzneistoff hat sich in dieser Krankheitsphase seit längerem bewährt und soll nun auch in der neoadjuvanten Therapie eingesetzt werden. In Studien bei ausgewählten Patientinnen reduzierte der Antikörper das Rezidivrisiko signifikant. 

Darüber hinaus haben die europäischen Behörden die Kombination von Trastuzumab und Anastrozol bei Frauen mit HER2- und hormonempfindlichem metastasierendem Brustkrebs zugelassen. Etwa ein Viertel der Estrogenempfindlichen Tumore überexprimieren gleichzeitig HER2. In einer Studie, der Tandem-Studie, konnte die Kombinationstherapie das progressionsfreie Überleben im Vergleich zur Monotherapie von 2,4 Monaten auf nahezu 4,8 Monate verdoppeln. 

Bald werden auch die Frauen hierzulande von einem weiteren neuen Arzneistoff profitieren können. Am 1. März 2007 hat die amerikanische FDA den Neuling Lapatinib von GlaxoSmithKline für die Therapie des fortgeschrittenen und metastasierten Mammakarzinoms zugelassen und zwar in Kombination mit Capecitabin für Patientinnen, die bereits ein Anthracyklin, Taxane und Trastuzumab erhalten haben. Lapatinib ist ein dualer Tyrosinkinase-Inhibitor, der außer dem HER2-neu-Rezeptor noch einen weiteren Rezeptor, den EGF-1-Rezeptor, blockiert. Die Onkologen hoffen, in Zukunft mehrere Antikörper zusammen mit Tamoxifen und Tyrosinkinase-Inhibitoren gegen Brusttumoren einsetzen zu können. Auf diese Weise möchten sie eine ganze Reihe von intrazellulären Signaltransduktionswegen gleichzeitig blockieren und Resistenzen im Keim ersticken.

Vor nunmehr einem Jahr hat die europäische Zulassungsbehörde EMEA den Wirkstoff Bevacizumab (Avastin®) von Roche Pharma zur Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms zugelassen. Damit ist Bevacizumab die einzige anti-angiogene Substanz in der Behandlung des fortgeschrittenen Brustkrebses.

Neben der Zulassungsstudie bestätigen auch die gerade auf der Jahrestagung der Amerikanischen Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO=American Society of Clinical Oncology) veröffentlichten Daten der zweiten Phase-III-Studie AVADO die Wirksamkeit von Bevacizumab: Bei Frauen mit HER2-negativem metastasierten Brustkrebs führt die Behandlung mit dem Angiogenese-Hemmer zu einer signifikanten Verbesserung des progressionsfreien Überlebens.

Sanft agieren

Viele Krebspatientinnen wünschen, die Chemotherapie zusätzlich durch komplementäre Verfahren zu ergänzen. Sie möchten selbst im Kampf gegen das Krebsgeschehen in ihrem Körper aktiv werden. Komplementäre Verfahren bezeichnen Fachleute auch als unkonventionelle Methoden in der Krebsmedizin (UMK). Alle UMK nehmen in der onkologischen Fachliteratur nur einen Randplatz ein, sind wissenschaftlich kaum erforscht und in Fachkreisen selten anerkannt, oft lehnen Onkologen sie sogar vollständig ab. Dennoch: Die positiven Effekte sanfter Maßnahmen auf den Brechreiz, Lymphödeme, aber auch auf Angst und Schmerzen lassen sich kaum leugnen. Unbestritten machen Entspannungstechniken bei psychischen und körperlichen Symptomen der Überlastung wie Schlafproblemen und Stress einen Sinn. 

Immuntherapie mit Mistellektinen

Einen besonderen Stellenwert bei den alternativen Verfahren nimmt die Immuntherapie, an vorderster Front die Behandlung mit Mistelextrakten ein. Viscum album erhielt als einzige Arzneipflanze eine Positivmonographie der Kommission E zur Palliativbehandlung im Sinne einer unspezifischen Reiztherapie bei malignen Tumoren. Die Mistel soll die geschwächte Abwehr stärken und das Wachstum von Krebs sowie Metastasen hemmen. Im Tierversuch wirkte Mistelkraut zytostatisch. Fachleute bezeichnen dies als indirekte antitumorale Wirkung oder Tumor-antigenabhängige Immunreaktion. Den Grundstein für die Misteltherapie legte 1920 der Anthroposoph Rudolf Steiner.

Als wichtigsten Inhaltsstoff diskutieren Experten das Mistellektin ML I. Es induziert den plötzlichen Zelltod der Tumorzelle, wirkt aber auch auf Immunzellen, die das maligne Geschehen wiederum über Zytokine und/oder Interleukine angreifen. Mistellektine aktivieren T-Helferzellen und natürliche Killerzellen. Darüber hinaus kurbelt ML I die Sekretion von TNF-alpha und diversen Lektinen an und stimuliert die Phagozytose von Granulozyten, die Produktion von großen, granulären T-Lymphozyten und setzt außerdem Endorphine frei. Die Misteltherapie muss parenteral und langfristig erfolgen, mindestens in den ersten beiden Jahren nach einer Operation, da das Karzinom während dieser Zeitspanne besonders aggressiv metastasiert. 

Neben allopathischen phytotherapeutischen Präparaten sind auch anthroposophische Mistelpräparate im Handel. Diese werden nach einem speziellen Verfahren produziert und je nach Wirtspflanze (A = Abies/Tanne, M = Malus/Apfel, P = Pinus/Kiefer, Qu = Quercus/Eiche) unterschieden. So lassen sich die einzelnen Mittel kaum miteinander vergleichen; also muss der verordnende Arzt entscheiden, welches er auswählt.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
s.schellerer(at)web.de

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