Wie gefährlich sind Fremdkörper im Darm?

Berlin – Verschluckte Batterien und Magnete, aber auch spitze oder lange Objekte können den Magen-Darm-Trakt schädigen. Selbst wenn sie keine unmittelbaren Beschwerden verursachen, sollten Betroffene unbedingt einen Arzt aufsuchen. Dies gilt auch für große, feste Essensbrocken, die in der Speiseröhre stecken geblieben sind. Darauf weist die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hin. Eine neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ESGE, European Society of Gastrointestinal Endoscopy) fasst jetzt zusammen, wie Fremdkörper schonend wieder aus dem Körper gelangen.

„Erwachsene kommen am ehesten wegen eines in der Speiseröhre festsitzenden Fleischstücks in die Notaufnahme, während bei Kindern eher verschluckte Münzen oder Spielsachen im Vordergrund stehen“, berichtet Leitlinienkoordinator Professor Dr. med. Alexander Meining, Vorsitzender der DGVS-Sektion Endoskopie. Wie eine Erhebung aus den USA zeigt, suchen jährlich etwa 13 von 100 000 Erwachsenen wegen im Hals stecken gebliebenen Essens einen Arzt auf. „Bei einem kompletten Verschluss der Speiseröhre kann es zu schwerwiegenden Schäden an der Schleimhaut kommen“, sagt Meining. Der Leiter der Endoskopie-Abteilung an der Klinik für Innere Medizin I der Ulmer Uniklinik empfiehlt, in solchen Fällen stets medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die Ärzte schaffen dann Abhilfe, indem sie das Hindernis sanft mit dem Endoskop in den Magen vorschieben und anschließend die Ursache der Verengung, meist eine Entzündung, abklären.

Hat ein versehentlich verschluckter Gegenstand die Speisröhre bereits passiert, gilt es für die Mediziner hingegen, abzuwägen. „Ob wir eingreifen müssen oder nicht, hängt vor allem von der Größe und Form des Fremdkörpers ab“, erklärt Meining. Bei kleinen, rundlichen Dingen, wie etwa Münzen oder Knöpfen, ist die Gefahr eher gering. Diese passieren den Magen-Darm-Trakt meist, ohne Schäden anzurichten, und verlassen ihn dann in den nächsten Tagen auf natürlichem Weg wieder. „Rund 80 bis 90 Prozent der Fremdkörper finden gemeinsam mit dem Nahrungsbrei den Weg ins Freie“, so der Experte. „Etwa ein Fünftel können wir mithilfe eines Endoskops bergen, und nur selten – bei weit weniger als einem Prozent – ist tatsächlich eine Operation notwendig.“ Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn der Arzt einen festsitzenden Gegenstand mit dem Endoskop nicht erreichen kann oder dieser bereits Schäden verursacht hat.

Entsprechend der neuen Leitlinie sollten spitze, scharfe oder lange Gegenstände, wenn möglich, per Röntgenaufnahme lokalisiert und innerhalb von 24 Stunden endoskopisch entfernt werden. Auch Knopfbatterien, aus denen ätzende Flüssigkeiten austreten können oder die durch lokalen Stromfluss im feuchten Milieu die Schleimhaut schädigen, dürfen nicht im Körper verbleiben. Dasselbe gilt für Magnete, die sich – sofern es mehrere sind – über eine Darmschlinge hinweg anziehen und so die Darmwand schädigen können.

Bei der endoskopischen Untersuchung schiebt der Arzt einen dünnen Kunststoffschlauch über die Speiseröhre bis zu dem Objekt vor. Mithilfe der eingebauten Optik, kombiniert mit Zange, Schlinge oder Fangkorb kann der Fremdkörper in eine günstigere Position geschoben oder sogar geborgen werden. „Die neue Leitlinie liefert Anhaltspunkte, welche Behandlung wann erforderlich ist“, sagt Meining. Letztlich müsse der behandelnde Arzt aber immer individuell entscheiden. „Gerade bei verschluckten Gegenständen ist es wichtig, dass Arzt und Patient aufmerksam sind und mögliche Symptome, wie Würgereiz, Erbrechen, Schmerzen oder Unwohlsein erkennen und richtig einordnen.“

Quelle:
Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016 May; 48(5): 489–496.
Birk M., Bauerfeind P., Deprez PH., Häfner M., Hartmann D., Hassan C., Hucl T., Lesur G., Aabakken L., Meining A. http://www.esge.com/removal-of-foreign-bodies-in-the-upper-gastrointestinal-trac...

Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) wurde 1913 als wissenschaftliche Fachgesellschaft zur Erforschung der Verdauungsorgane gegründet. Heute vereint sie mehr als 5000 Ärzte und Wissenschaftler aus der Gastroenterologie unter einem Dach. Die DGVS fördert sehr erfolgreich wissenschaftliche Projekte und Studien, veranstaltet Kongresse und Fortbildungen und unterstützt aktiv den wissenschaftlichen Nachwuchs. Ein besonderes Anliegen ist der DGVS die Entwicklung von Standards und Behandlungsleitlinien für die Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Verdauungsorgane – zum Wohle des Patienten. Mehr unter www.dgvs.de

Hintergrund: Die Fremdk�rperingestion ist ein h�ufiges Vorkommnis. Am h�ufigsten betroffen sind Kinder zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 6. Lebensjahr. Bei Erwachsenen geschieht die Ingestion eines Fremdk�rpers meistens bei der Nahrungsaufnahme und wird durch pathologische Ver�nderungen des Gastrointestinaltraktes beg�nstigt.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Erwachsene verschlucken am h�ufigsten Fischgr�ten und H�hnerknochen. Das klinische Vorgehen wird von der Art des Ingestats, der subjektiven Beschwerden sowie des klinischen Befundes beeinflusst. In circa 80�% der F�lle kommt es zu einer problemlosen Passage des Ingestats. Eine endoskopische Intervention erfolgt in circa 20�% der F�lle. Operiert wird in weniger als 1�% der F�lle. Eine Notfall-�sophagogastroduodenoskopie (�GD) wird empfohlen bei: kompletter Okklusion des �sophagus wegen der Gefahr der Aspiration und Drucknekrose, bei einem spitzen/scharfen Ingestat wegen der Gefahr der Perforation mit Mediastinitis/Peritonitis und bei Ingestion von Batterien wegen der Gefahr der Nekrosen und Fistelbildung. Eine dringliche �GD innerhalb von 12 bis 24 Stunden wird f�r nicht okkludierende �sophageale Fremdk�rper und Magneten angeraten.

Schlussfolgerungen: Eine konservativ beobachtende Therapie ist in den meisten F�llen gerechtfertigt. Die Indikation zur �GD wird gro�z�gig gestellt. Operiert wird bei Komplikationen.

Die Behandlung von Patienten mit verschluckten Fremdk�rpern (FK) kommt regelm��ig in Praxis und Klinik vor. Dabei unterscheidet man die versehentliche Fremdk�rperingestion von der intentionalen FK-Ingestion mit sekund�rem Krankheitsgewinn. Dar�ber hinaus kann bei der Nahrungsaufnahme ein Bolus stecken bleiben und zum klinischen Bild einer Fremdk�rperimpaktion im �sophagus f�hren.

FK-Ingestionen kommen am h�ufigsten bei Kindern zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 6. Lebensjahr vor (1, 2). Bei Erwachsenen werden Fremdk�rperimpaktionen meist im Rahmen einer vorbestehenden Pathologie gesehen. Einer Arbeit von Sung et al. zufolge liegen folgende Ursachen der Impaktion zugrunde (3):

• Strikturen (circa 37 %)
• Malignome (circa 10 %)
• �sophageale Ringe (circa 6 %)
• Achalasie (circa 2 % der F�lle).

Die eosinophile �sophagitis, die bei der reinen FK-Impaktion eher eine untergeordnete Rolle spielt, wird in bis zu 33 % der F�lle bei einer Bolusimpaktion beschrieben (4). Manchmal fehlt aber auch eine pathologische Pr�disposition. Ferner werden FK-Ingestionen im fortgeschrittenen Alter, bei geistiger Retardierung und bei psychiatrischen Erkrankungen vermehrt berichtet (5). Die physiologischen und anatomischen Engstellen des Magen-Darm-Trakts erschweren die Passage des Ingestats und dienen als Pr�dilektionsstellen f�r eine Fremdk�rperimpaktion (1, 5).

Angaben zur H�ufigkeit verschluckter Fremdk�rper variieren laut Datenlage stark. Von Erwachsenen am h�ufigsten verschluckt werden (3, 6, 7):

• Fischgr�ten (9�45 %)
• Knochen (8�40 %)
• Zahnprothesen (4�18 %).

F�r die Bolusimpaktion als eigene Unterentit�t wird eine j�hrliche Pr�valenz von 13 in 100 000 von Longstreth et al. angegeben (8).

Sofern es nicht zu einer Okklusion oder anderweitiger Komplikation kommt, m�ssen die klinischen Zeichen nicht dramatisch sein, sie k�nnen auch fehlen. Die meisten Patienten stellen sich unter anderem mit Fremdk�rpergef�hl, Schluckbeschwerden, Brust- und Bauchschmerzen oder Erbrechen vor (6).

In circa 80 % der F�lle wird der FK ohne weiteres abgesetzt. In rund 20 % der F�lle ist eine endoskopische Intervention indiziert. Eine chirurgische Intervention ist in weniger als 1 % der F�lle angezeigt (1, 3, 5�7, 9). Trotz des �berwiegend benignen nat�rlichen Verlaufs geht die Fremdk�rperingestion mit einer erh�hten Morbidit�t einher. Allein in den USA wird von circa 1 500 Todesf�llen j�hrlich berichtet (10).

Das Ziel dieser Arbeit ist es, einen Diagnostik- und Therapiealgorithmus f�r die Evaluation und Behandlung einer FK-Ingestion im Magen-Darm-Trakt bei Erwachsenen darzustellen. Zum Umgang mit ingestierten Fremdk�rpern in Atemwegen und bei Kindern sei auf die Arbeiten aus der HNO und P�diatrie verwiesen (11, 12) .

Methode

Zur Erstellung dieser �bersicht wurde eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed durchgef�hrt (letzter Zugriff: 22. 09. 2012). Mit dem Suchbegriff �foreign body ingestion AND adult NOT child NOT case report� wurden f�r den Zeitraum von 1970�2012 insgesamt 135 Treffer erzielt. Sucheingrenzungen auf Publikationen in englischer Sprache reduzierte das Trefferergebnis auf 55 Artikel.

Nach Ausschluss von Arbeiten zu intentionaler Fremdk�rperingestion und Studien mit weniger als 10 Patienten blieben 24 Publikationen �brig. Mit der gleichen Einstellung in PubMed konnten unter Verwendung der Suchbegriffe �ingested foreign bodies� und �food bolus impaction� jeweils 15 beziehungsweise 18 weitere Publikationen selektiert werden. Genauso lie�en sich 16 Arbeiten �ber das �Bodypacking-Syndrom� herausfiltern.

Wegen fehlender Daten aus randomisierten Studien handelt es sich bei den zugrunde gelegten Arbeiten ausschlie�lich um retrospektive Publikationen, Reviews und Empfehlungen von Fachgesellschaften.

Einteilung der Fremdk�rper

Eine Einteilung des Ingestats nach Material, Gr��e, oberfl�chlicher Beschaffenheit und chemischer Zusammensetzung erscheint sinnvoll, weil durch die Eigenschaften des Ingestats die Dringlichkeit einer Intervention mitdeterminiert wird (1, 5, 13). Die Passage des Duodenums h�ngt sowohl vom Durchmesser als auch von der L�nge des Ingestats ab. Eine L�nge > 6 cm sowie ein Durchmesser > 2,5 cm erschweren die Duodenalpassage (9, 14). Nach Autorenmeinung ist eine weitere Einteilung ingestierter FK nach R�ntgendichtigkeit ebenfalls sinnvoll. Im Kasten wurden die FK systematisch eingeteilt um im Folgenden darauf aufbauend einen Diagnostik- und Therapiealgorithmus entwickeln zu k�nnen.

Einteilung von Fremdk�rpern

Diagnostik

In der Regel sucht der Patient nach FK-Ingestion die Praxis/Klinik auf und liefert im Rahmen der Anamnese Informationen �ber das Ingestat. Ferner kann der Patient auf eine m�gliche Lokalisation des Ingestats hinweisen (15). Diese stimmt allerdings laut einer Arbeit von Connolly et al. nicht immer mit der tats�chlichen Lokalisation des Fremdk�rpers �berein (16). Somit darf die k�rperliche Untersuchung nicht nur auf den Bereich der Beschwerden beschr�nkt sein. In einigen F�llen wird die Diagnose einer FK-Ingestion erst im sp�teren Verlauf, das hei�t Tage oder Monate nach Ingestion, gestellt (e1).

Die Diagnose einer FK-Ingestion wird �berwiegend auf Basis der Krankengeschichte gestellt. Demnach entscheidet man anhand der Information, die man �ber das Ingestat, die subjektiven Beschwerden und den klinischen Befund bekommt, �ber die Art der Diagnosesicherung und den Umfang und die Dringlichkeit einer eventuellen Intervention (1, 5, 6, 9, e2).

Eine R�ntgenuntersuchung der betroffenen K�rperregion gegebenenfalls in zwei Ebenen wird von vielen Autoren als initiales Screening empfohlen (e3, e4). So konnte die Arbeitsgruppe von Mosca et al. einen positiven Befund bei 144 von 414 Patienten mit ingestierten FK anhand von R�ntgen�bersichtsaufnahmen nachweisen (17). Solche Aufnahmen erm�glichen es nicht nur, Informationen �ber die Lokalisation des Ingestats zu gewinnen, sondern meistens auch �ber die Konfiguration, die Anzahl und die Gr��e der FK, und weisen unter Umst�nden auf komplizierte Verl�ufe mit Perforation zum Beispiel durch ein Pneumoperitoneum oder Pneumomediastinum hin (Abbildung 1).

R�ntgen�bersicht des Abdomens mit einem Fremdk�rper (ein L�ffel) im linken Unterbauch.

Die Autoren unterst�tzen dieses Vorgehen, wenn ein r�ntgendichter FK vermutet wird. Die Bildgebung im Rahmen der diagnostischen Abkl�rung dient nach Autorenmeinung nicht nur der Diagnosesicherung sondern auch der Befunddokumentation.

F�r nichtr�ntgendichte und einige r�ntgendichte FK reicht die native R�ntgenuntersuchung meistens nicht zum Ausschluss einer FK-Ingestion aus. So konnten Ngan und Kollegen eine Sensitivit�t von lediglich 32 % und eine Spezifit�t von 91 % f�r ingestierte Fischgr�ten in nativen R�ntgenbildern von 354 Patienten zeigen (18). Obwohl kleine FK wie Fischgr�ten und H�hnerknochen gen�gend Dichte zur Darstellung in der R�ntgen�bersicht besitzen, werden sie durch Fl�ssigkeit und Weichteilmasse maskiert (19, 20). Solche FK lassen sich � wie in der Arbeit von Coulier et al. � hervorragend mittels Computertomographie (CT) darstellen (20). Mit einer Sensitivit�t von 100 % und einer Spezifit�t von 91 % spielt die CT eine wesentliche Rolle in der Diagnostik der FK-Ingestion (21).

Die Anwendung von Kontrastmitteln im Rahmen der radiologischen Diagnostik wird von einigen Autoren wegen der Gefahr der Aspiration, der verminderten Beurteilbarkeit der Mukosa und gegebenenfalls der Maskierung des Ingestats nicht empfohlen (1, 5, 9).

Die Nutzung von Ultraschall in der FK-Diagnostik scheint nicht verbreitet zu sein. Dies wird durch die limitierte Anzahl ver�ffentlichter Fallberichte best�tigt (22). Die gr��te Serie in der erwachsenen Kohorte wurde von Coulier mit lediglich 6 Patienten im Jahre 1997 publiziert (23). Auch dies zeigt, wie selten der Ultraschall zur Abkl�rung einer FK-Ingestion eingesetzt wird.

Der Einsatz von Metalldetektoren in der Diagnose verschluckter FK wurde von einigen Autoren ebenfalls beschrieben (24, 25). Einer Arbeit von Sacchetti et al. zufolge hat der Metalldetektor eine Sensitivit�t von 94 % und eine Spezifizit�t von 100 % f�r metallische FK (25). Diese Methode ist preisg�nstig, kann beliebig wiederholt werden und ist ohne Strahlenbelastung. Obwohl Metalldetektoren vorwiegend bei Kindern verwendet werden, empfehlen Ryan und Kollegen eine gro�z�gige Nutzung dieses einfachen diagnostischen Instrumentes auch bei Erwachsenen (24). Nach der Auffassung der Autoren liefert dieses Verfahren keine fassbare Information und wird im klinischen Alltag bei Erwachsenen kaum angewendet.

Wichtig ist, dass die bildgebende Diagnostik m�glichst kurz vor einer geplanten Intervention eingesetzt wird, da sich die Position des Ingestats im Weiteren noch wesentlich ver�ndern kann.

Therapie

Der nat�rliche Verlauf nach Fremdk�rperingestion ist in circa 80 % der F�lle asymptomatisch mit problemloser Passage des Ingestats. Eine endoskopische Intervention ist in circa 20 % der F�lle indiziert. Operiert werden muss in weniger als 1 % der F�lle (1, 2, 5, 9, 13, 15, 17, 18, 26).

Konservative Behandlung

Die Mehrzahl aller ingestierten FK passieren den Gastrointestinaltrakt (GIT) problemlos. Somit l�sst sich in den meisten F�llen eine konservative beobachtende Therapie rechtfertigen. Diese ist die Therapie der Wahl bei stumpfen, kurzen (< 6 cm) und schmalen (< 2,5 cm Durchmesser) FK vor allem nach Passage des Pylorus (13�15). Ein spontaner Abgang ist meistens in 4�6 Tagen zu erwarten. Seltener kann diese bis zu 4 Wochen dauern (1, 5, 9). Bis zum sicheren Abgang des FK sollte der Stuhl st�ndig beobachtet werden. Eine �nderung des Essverhaltens ist in dieser Zeit nicht notwendig. Bei fehlender Passage wird bei asymptomatischen Patienten w�chentlich eine ambulante R�ntgenkontrolle zur Dokumentation der Lokations�nderung des FK empfohlen (1, 5, 9, 13).

Eine medikament�se Behandlung bei �sophagealer Nahrungsbolusimpaktion wird von einigen Autoren beschrieben (27, 28). Wegen seiner erschlaffenden Wirkung auf die glatte Muskulatur wird Glucagon zur Behandlung von Nahrungsbolusimpaktion im �sophagus eingesetzt (27, 28). Die Erweiterung dieses Glucagoneffektes auf die Behandlung von verschluckten FK im oberen GIT erscheint sinnvoll, die Wirksamkeit ist bislang aber nicht erwiesen. Ebenfalls bleibt fraglich, ob sich ein �hnlicher Effekt mit Buscopan erzielen l�sst.

Endoskopische Intervention

Bei knapp jedem f�nften ingestierten FK wird eine endoskopische Intervention notwendig. Dabei muss meist durch eine �sophagogastroduodenoskopie (�GD) ein FK im oberen Verdauungstrakt entfernt werden (1, 2, 5�7, 9, 13�15, 17, 18). Das Verfahren ist sehr weit verbreitet und fast �berall zug�nglich.

Ginsberg und Ciriza et al. empfehlen eine Laryngoskopie bei akuter Dysphagie und passender Anamnese (5, 29). Sollte sich der Fremdk�rper an einer Stelle befinden, die durch die Laryngoskopie erreichbar ist, kann er m�glicherweise relativ komplikationslos zeitgleich mit der Untersuchung geborgen werden. Sofern der Fremdk�rper nicht gesehen wird, aber eine akute Dysphagie vorliegt, muss eine Impaktion im �sophagus ausgeschlossen werden (5). Ein Fremdk�rpergef�hl mit Dysphagie kann auch noch mehrere Stunden nach Abgang eines FK vorliegen und so eine FK-Impaktion vort�uschen. Da eine Unterscheidung klinisch nicht m�glich ist, ist eine �GD notfallbedingt indiziert. Hierbei dient die �GD sowohl der Diagnosesicherung beziehungsweise dem Ausschluss einer FK-Ingestion als auch der gleichzeitigen Therapie bei positivem Befund.

Die Indikation zur �GD wird laut aktueller Datenlage sehr gro�z�gig gestellt (2, 3, 14, 17, 18, 26). In einer Arbeit von Zhang et al. wurde das Gesamtkollektiv von 561 Patienten, die sich nach FK-Ingestion vorstellten, der �GD zugef�hrt (26). Die Dringlichkeit der Endoskopie h�ngt von dem Risiko der Aspiration bei kompletter Okklusion des �sophagus und vom Risiko der Perforation durch den FK, sowie der Gefahr des Steckenbleibens des FKs ab (Tabelle). Entsprechend ist eine Notfall-�GD bei der kompletten Okklusion des �sophagus mit der Entstehung eines Speichelsees angezeigt (1, 8) (Abbildung 2a). Dies gilt auch f�r die Ingestion von spitzen Gegenst�nden, die durch eine Perforation des GIT zu Komplikationen (Mediastinitis/Peritonitis) f�hren k�nnen (5, 9, 13, 17) (Abbildung 2b). Die Autoren dieser Studien (5, 9, 13, 17) empfehlen ebenfalls eine Notfall-�GD bei Ingestion von Batterien, da diese alkalische Substanzen und toxische Metalle wie Quecksilber enthalten. Hierbei kann es bedingt durch den Druck auf die Mukosa (Drucknekrose) und/oder durch die Freisetzung von alkalischen Substanzen zu Nekrosen (Liquifikationsnekrose), Fistelbildungen und gegebenenfalls zu einer Quecksilbervergiftung kommen (30). Diese Patienten sollten station�r aufgenommen werden.

Endoskopische und intraoperative Diagnosesicherung mit gleichzeitiger Behandlung nach Fremdk�rperingestion

Indikation zur �sophagogastroduodenoskopie (�GD) und Empfehlung zur unmittelbaren Weiterbehandlung

Wenn ein Fremdk�rper nicht zwingend entfernt werden muss, wie zum Beispiel bei einer Nahrungsbolusimpaktion im �sophagus, kann er auch durch milden Druck in den Magen vorgeschoben werden (31). Bei Impaktionen im mittleren �sophagusdrittel ist das Risiko einer Perforation aufgrund der relativ engen Cardia besonders gro�. Eine Fremdk�rperimpaktion im �sophagus �ber einen Zeitraum von 12�24 Stunden ist auf jeden Fall zu verhindern (9).

F�r die �brigen �sophagealen FK und nicht komplett okkludierende Nahrungsmittelboli besteht die Indikation zur dringlichen �GD. Dies gilt auch f�r lange (> 6 cm) FK (15). (Abbildung 2c) Bei der Ingestion von Magneten besteht nicht nur die Gefahr der Darmobstruktion sondern auch die Gefahr der Perforation und Fistelbildung bedingt durch die Anziehung zwischen den individuellen einzelnen Magneten (oder zwischen dem Magneten und mitverschluckten metallischen FK) (e5). Eine station�re Beobachtung wird in diesem Fall empfohlen.

Die Bergung eines FK mittels Koloskopie scheint nach derzeit verf�gbaren Daten nicht sehr verbreitet zu sein. Nach �berwindung der Bauhinschen Klappe wird der FK meistens komplikationslos abgesetzt. Bei schwieriger Passage empfiehlt sich ein koloskopischer Bergungsversuch wie in dem Bericht von Chung et al. (32).

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Intervention wird in weniger als 1 % der F�lle notwendig. Mit der Weiterentwicklung endoskopischer Techniken wird zunehmend die chirurgische Therapie zur�ckgedr�ngt. Die absolute Indikation zur Operation ist lediglich bei der Perforation gegeben. Relative Indikationen f�r die Chirurgie der Fremdk�rperingestion sind bei endoskopisch nicht beherrschbaren Komplikationen beziehungsweise nach frustran verlaufenden endoskopischen Bergeversuchen gegeben (33). Eine chirurgische Konsultation wird bei unver�nderter FK-Lokalisation im distalen Duodenum f�r mehr als eine Woche von vielen Autoren empfohlen (1, 5, 9, 13). In der �ra der minimal-invasiven Chirurgie wird wom�glich eine laparoskopische Operation angestrebt (Abbildung 2d) (e1).

Bodypacking

Der Begriff �Bodypacking� beschreibt das Schmuggeln von Drogen im Gastrointestinaltrakt. Hierbei werden mehrere P�ckchen mit 5 bis 10 g der zu schmuggelnden Droge, vorzugsweise Kokain und Heroin, verschluckt (34). Die Inzidenz des Bodypackings variiert stark je nach Ort des Geschehens. Die Arbeitsgruppe um de Bakker aus Amsterdam berichtet zum Beispiel von 143 F�llen in 5 Jahren, wohingegen innerhalb von 7 Monaten in New York allein 193 F�lle dokumentiert sind (35, 36). �ber 90 % der Bodypacker bleiben asymptomatisch. In knapp 10 % der F�lle muss operiert werden (35).

Der asymptomatische Bodypacker wird in der Regel von der Polizei eingeliefert. Nach entsprechender Anamnese und k�rperlicher Untersuchung erfolgt eine R�ntgen�bersichtsaufnahme des Abdomens als Screening (37). In der Arbeit von Gsell et al. wurden alle Bodypacker im Krankenhaus aufgenommen und in einem speziell f�r die Unterbringung von Bodypackern angefertigten Zimmer untergebracht (37). In einigen F�llen l�sst sich die Diagnose erst durch eine Computertomographie erzwingen (37). Die Untersuchung des Urins ist wegen der eher schlechten Sensitivit�t von knapp 35 % im Allgemeinen nicht zu empfehlen (38).

Bodypacker sollten konservativ behandelt werden. Wegen der Gefahr der P�ckchenperforation mit folgender Intoxikation sollte man von der endoskopischen Bergung absehen (1, 5, 9, 15, 34, 39). Die Verabreichung von Abf�hrmittel wird von der Schweizer Arbeitsgruppe empfohlen. Hiermit l�sst sich die Passage der Drogenp�ckchen (innerhalb von 0�9 Tagen) beschleunigen (37). Da nicht jedes Krankenhaus �ber ein speziell f�r die Unterbringung eines Bodypackers vorgesehenes Zimmer verf�gt, empfehlen die Autoren die Unterbringung eines Bodypackers in einem �berwachungszimmer mit Toilettenstuhl. Somit lassen sich sowohl die Passage der P�ckchen als auch Ver�nderungen der Vitalparameter als Zeichen einer Intoxikation zeitnah feststellen. Bei einer Versagerquote von lediglich 2�5 % ist ein konservatives Vorgehen bei asymptomatischen Bodypacker immer anzustreben (39).

Symptomatische Bodypacker fallen entweder durch Zeichen der Intoxikation oder der Darmobstruktion auf (34, 35, 39). Bei Zeichen der Intoxikation muss von einer P�ckchenruptur ausgegangen werden. Die Letalit�tsdosis f�r Kokain wird mit 1�3 g angegeben (35). Somit besteht die Indikation zur Notfall-Laparotomie nach Kreislaufstabilisation. Die Mortalit�t in diesem Zusammenhang hat sich �ber die Jahre drastisch ver�ndert. Wetli und Mittlemann meldeten eine alarmierende Sterblichkeit von �ber 50 % in den 1980er Jahren (40) im Vergleich zu der 2-prozentigen Mortalit�t die von de Bakker et al. im Jahr 2012 publiziert wurde (35). Dieser deutliche R�ckgang der Mortalit�t l�sst sich unter anderem durch eine Verbesserung der Verpackung erkl�ren.

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